ابهام جنسی در کودکان و بررسی نتایج درمان 84 مورد

ابهام جنسی در کودکان و بررسی نتایج درمان 84 مورد

دکتر صلاح الدین دلشاد
دکتر مریم رزاقی آذر

مقدمه و هدف:
تکامل و شکل گیری دستگاه تناسلی در جنین بستگی به عوامل مختلف همچون کروموزوم ها، گونادها ، هورمون ها، و آنزیم ها دارد. بروز اختلال در هر کدام از این ها، زمینه ساز پیدایش ابهام جنسی (genitalia ambiguous)می باشد. ابهام جنسی به معنی مغایرت دستگاه تناسلی خارجی با گونادهای داخلی بوده و در خیلی موارد تشخیص جنسیت نوزاد بر اساس دستگاه تناسلی خارجی تکامل نیافته مشکل می باشد . ابهام جنسی در چهار گروه تقسیم بندی می شود:
1- هرمافرودیسم کاذب مؤنث
2- هرمافرودیسم کاذب مذکر
3-هرمافرودیسم حقیقی
4-دیسژنزی مختلط گوناد.
در هرمافردویسم کاذب مؤنث که کاریو تایپ بیمار 46xx بوده، علیرغم داشتن رحم و تخمدان، دستگاه تناسلی خارجی حالت پسرانه با درجاتی از هیپوس پادیاس دارد. منشأ بیماری اکثراً ، هیپرپلازی غده فوق کلیوی (CAH) و نقص آنزیم های 21-Hydroxylase و یا 11-Hydroxylase بوده و از بدو تولد نیاز به مصرف هیدروکوتیزون دارند. دوز دارو که بصورت خوراکی تجویز می شود با افزایش وزن بیمار تغییر داده می شود. کودکان دچار هرمافرودیسم کاذب مؤنث به جنسیت واقعی یعنی دختر تبدیل می گردند. برای این منظور ، فالوس (کلیتورمگالی) با عمل کلیتورو پلاستی به کلیتوریس، پوست آن به لابیاهای مینور در سن 6-3 ماهگی و جدا سازی مجاری سینوس یوروژنیتالیس (دهانه های واژن و یورترا ) یعنی واژینوپلاستی به سن 6-5 سالگی یا زمان بلوغ به تأخیر انداخته می شود.
در هرمافرودیسم کاذب مذکر که علیرغم داشتن کاریوتایپ 46xy از لحاظ ظاهری درجات مختلفی از نقص شکل گیری آلت تناسلی مذکر تا ظاهری کاملاً زنانه متفاوت است.
در هرمافرودیسم کاذب مذکر با کاریوتایپ 46xy در صورتیکه از نوع Testicular Feminisation ناشی از نقص آنزیم 5α reductase می باشد، شکل ظاهری دستگاه تناسلی خارجی ، دخترانه ولی فاقد واژن است . بیمار در سن 6-5 سالگی با برداشتن بیضه ها و ایجاد واژن با استفاده از قسمتی از روده ( Intestinal Vaginoplasty ) به جنسیت دختر تبدیل می گردد. در صورتی که از نوع Androgen insensitivity ناشی از عدم یا کاهش حساسیت ژنیتالیای خارجی به آندروژن ها باشد درجاتی از هیپوس پادیاس در آلت مشاهده می شود که با ترمیم آن و اصلاح کوردی، جنسیت واقعی یعنی مذکر ایجاد می گردد.
در هرمافرودیسم حقیقی که بیمار حاوی تخمدان در یک طرف و بیضه در طرف مقابل است و اکثراً گونادها به صورت Ovotestis می باشند. و دستگاه تناسلی خارجی مزدوج می باشد ، بررسی ها نشان داده است که نسوج بیضه چه در نوع Unilateral و چه در نوع Ovotestis، حالت دیسژنتیک دارد و توضیح دهنده عقیمی بیمارانی است که به شکل مردانه درآمدند.
بر اساس خواسته والدین و در صورت مناسب بودن آلت تناسلی خارجی به جنسیت مورد نظر تبدیل و گوناد و آلت تناسلی مخالف برداشته می شود. در شرایطی که گونادها حالت Ovotestis داشته باشد، کاملاً برداشته می شوند و بیمار به جنسیت مؤنث تبدیل می گردد.
در دیسژنزی مختلط گوناد که کاریو تایپ موزائیسم (46x/46xx) دارد یکی از گونادها بیضه دیسژنتیک و دیگری تخمدان رشد نکرده (streak) و فاقد سلول های فعال می باشد. این بیماران فاقد واژن کامل و دارای فالوس کوچک هستند. به علت احتمال بدخیمی تا 25% در گوناد Streak ، توصیه می شود گونادها برداشته و بیمار به دختر تبدیل گردد. برای این منظور فالوس ناقص با عمل کلیتورپلاستی به کلیتوریس و با استفاده از قسمتی از روده واژینوپلاستی (Intestinal Vaginoplaty) انجام می گیرد. برخی از مؤلفین با برداشتن گوناد Streak و نگه داشتن بیضه سعی دارند بیمار را به پسر تبدیل نمایند.
هدف از این مقاله بررسی نتایج درمان بیماران دچار ابهام جنسی که در بیمارستانهای کودکان حضرت علی اصغر (ع) و کودکان تهران تحت درمان قرار گرفته اند و بیان امتیازهائی که روش درمان جراحی دو مرحله ای در مقایسه با یک مرحله ای در نوع هرمافرودیسم کاذب مؤنث دارد می باشد.
موارد و روش ها:
در این مطالعه که بصورت گذشته نگر (Retrospective) مورد بررسی قرار گرفته است، بیمار بصورت ادواری معاینه و پرونده های آنان مورد بررسی و نتایج درمان ارزیابی شده است. طی 15 سال اخیر ، نتایج اعمال جراحی 84 بیمار ابهام جنسی در بیمارستانهای کودکان حضرت علی اصغر(ع) و کودکان تهران ارزیابی گردید. از این تعداد 65 مورد نوع هرمافرودیسم کاذب زنانه با منشأ CAH، 13 مورد هرمافرودیسم کاذب مردانه، 4 مورد دیسژنزی مختلط گوناد و 2 بیمار از نوع هرمافرودیسم حقیقی بودند. کمترین سن بیماران 2 روز و حداکثر 22 سال بوده است . اکثر بیماران در ماه های اول زندگی تشخیص و تحت درمان قرار گرفته اند.
پس از تشخیص اولیه ابهام جنسی، سینوسگرافی جهت بررسی مجاری ادراری و واژن، سونوگرافی جهت بررسی گونادها و سینوسکوپی زیر بیهوشی انجام می گیرد.
از گروه هرمافرودیسم کاذب مؤنث یک نوزاد 2 روزه قبل از انجام هر گونه عمل جراحی برای ابهام جنسی ، بعلت آنومالی های متعدد و Sepsis فوت نمود . یک بیمار با مراجعه در سن 15 سالگی و عدم درمان داروئی از بدو تولد دچار رویش موی بدن و صورت شده و ناگزیر و با اصرار ایشان به جنسیت پسر تغییر، رحم و تخمدان ها برداشته شد و با اصلاح هیپوس پادیاس، کلیتورومگالی ایشان به آلت پسرانه تبدیل گردید. در 63 مورد باقیمانده ، کلیتورپلاستی و واژینوپلاستی انجام و جنسیت واقعی یعنی دخترانه پیدا کردند. در 36 مورد عمل کلیتوروپلاستی ، لابیوپلاستی و واژینوپلاستی همزمان و بصورت یک مرحله ای و در 27 مورد بصورت دو مرحله ای انجام گرفت. در روش دو مرحله ای کلیتوروپلاستی و لابیوپلاستی در 3 تا 6 ماهگی و واژینوپلاستی در 5 تا 7 سالگی انجام گرفت. از گروه دو مرحله ای 5 بیمار که تحت عمل کلیتوروپلاستی قرار گرفته اند هنوز به سن 5 سالگی نرسیده اند.
از گروه 13 نفره هرمافرودیسم کاذب مذکر 6 بیمار که دچار نقص آنزیم 5 α reductase بودند و دستگاه تناسلی خارجی دخترانه بدون واژن و بیضه های داخل شکم داشتند ، با برداشتن بیضه ها و ایجاد واژن با استفاده از قسمتی از روده(Intestinal vaginoplasty) به جنسیت دختر تغییر داده شدند. با تجویز هورمون استروژن در سن قبل از بلوغ رشد سینه ها فراهم می شود. این بیماران ، عقیم (Infertile) بوده اما از فعالیت جنسی کامل برخوردار می باشند. 7 بیمار باقیمانده از گروه هرمافرودیسم کاذب مذکر از نوع کاهش حساسیت ژنیتالیای خارجی به آندروژن (Androgen insensitivity) در دوران جنینی بوده و درجاتی از هیپوس پادیاس و کوردی داشتند که با ترمیم و اصلاح آن ، به جنسیت واقعی یعنی پسر تبدیل گشتند.
4 بیمار از گروه دیسژنزی مختلط گوناد با برداشتن گونادها (بیضه و تخمدان Streak) و انجام کلیتوروپلاستی و ایجاد واژن از قسمتی از روده (Intestinal vaginoplasty) به جنسیت دختر تبدیل گشتند.
از دو مورد هرمافرودیسم حقیقی در یک مورد با برداشتن گونادهای Ovotestis و انجام کلیتوروپلاستی به جنسیت دختر و در مورد دوم با برداشتن گوناد مؤنث و نصف رحم تشکیل شده ، بیمار به جنسیت پسر تبدیل گردید.

یافته ها و نتایج:
شایعترین عارضه واژینوپلاستی در دراز مدت تنگی دهانه واژن بوده که در 21 مورد از گروه 36 نفره روش یک مرحله ای نوع هرمافرودیسم کاذب مؤنث (3/58%) و در 4 مورد از گروه 22 نفره روش دو مرحله ای (1/18%) مشاهده شد. 6 بیمار از 21 مورد گروه یک مرحله ای نیاز به عمل جراحی Revision پیدا کردند و بقیه با دیلاتاسیون اصلاح شدند. این اختلاف از نظر آماری معنی دار است (P-Value= 0.047 ) . تنگی دهانه واژن متعاقب عمل Intestinal Vaginoplasty فقط در یک مورد دیده شد که با بوژیناژ اصلاح گردید.
مهمترین عارضه عمل اصلاح هیپوس پادیاس و کوردی در گروه هرمافرودیسم کاذب مذکر (7 مورد)، فیستول مجرای ادرار بوده که فقط در یک مورد مشاهده شد و با عمل جراحی ترمیم گردید.

بحث:
برای جلوگیری از عوارض بیماری و پیشگیری از مشکلات روانی والدین در خصوص نامگذاری کودک، در بیماران ابهام جنسی، تعیین نوع ابهام جنسی و تصمیم گیری برای ایجاد جنسیت مناسب، زمان عمل جراحی و روش عمل از مسائل مهمی است که باید جراح اطفال با همکاری متخصص غدد اطفال بدون اتلاف وقت به جمع بندی برسند. در مقایسه با برخی از نشریات به نظر می رسد بیماران ابهام جنسی ارجاع شده به مؤلفین مقاله بجز در یک مورد، به موقع تشخیص و تحت درمان قرار گرفته اند. در روش یک مرحله ای درمان جراحی هرمافرودیسم کاذب مؤنث و مشاهده عارضه تنگی دهانه واژن ، اغلب جراحان اطفال را بر آن داشته است تا بصورت دو مرحله ای عمل انجام نمایند. در این مطالعه ، تفاوت مشاهدات عارضه که 3/58% در یک مرحله ای و 1/18% در دو مرحله ای بوده قابل توجه است. نتایج آزمون دقیق فیشر نشان داد که این اختلاف از نظر آماری معنی دار است (P – Value 0/047) . در نوع هرمافرودیسم کاذب مؤنث اصلاح ژنیتالیا و ایجاد جنسیت مؤنث یعنی جنسیت واقعی روش انتخابی بوده که مؤلفین بجز در یک مورد آنرا اعمال کرده اند. در برخی کشورها مشاهده فالوس پسرانه در این نوع ابهام جنسی والدین و پزشکان را وادار می سازد تا جنسیت کودک را به مردانه تبدیل کنند که عوارض ناشی از آن بعداً ظهور پیدا می کند.
ایجاد واژن با استفاده از قسمتی از روده که ترجیحاً سیگموئید بوده در بیماران ابهام جنسی نوع هرمافرودیسم کاذب مذکر و دیسژنزی مختلط گوناد کمک می کند تا زندگی زناشوئی نسبتاً مناسبی در آینده داشته باشند.
برداشتن گوناد Ovotestis در هرمافرودیسم حقیقی و گوناد Streak در دیسژنزی مختلط گوناد از پیدایش بدخیمی در آینده جلوگیری می نماید.

نتیجه گیری:
– شروع درمان و اصلاح دستگاه تناسلی خارجی در ابهام جنسی می بایست در ماه های اول زندگی باشد تا جنسیت مورد نظر پزشکان معالج هر چه زودتر مشخص گردد و والدین را از سردر گمی نجات دهد.
– انجام دو مرحله ای عمل اصلاح دستگاه تناسلی خارجی در نوع هرمافرودیسم کاذب مؤنث با عوارض کمتری همچون تنگی دهانه واژن همراه است.
– در صورتی که ابهام جنسی از نوع هرمافرویسم کاذب مؤنث بوده و درماه های اول زندگی تشخیص داده شود، روش انتخابی، تبدیل به جنسیت اصلی یعنی دختر می باشد.
– در هرمافرودیسم کاذب پسرانه نوع Testicular Feminisation روش انتخابی ، برداشتن گونادهای پسرانه و ایجاد واژن با استفاده از قسمتی از روده و تبدیل به جنسیت دخترانه می باشد.
– در هرمافرودیسم کاذب پسرانه نوع Androgen insensitivity در صورت مناسب بودن طول آلت ، روش انتخابی تبدیل به جنسیت واقعی یعنی پسرانه می باشد.
– در نوع دیسژنزی مختلط گوناد بعلت احتمال بدخیمی در گوناد Streak ، انجام گونادکتومی روش انتخابی بوده و با ایجاد واژن با استفاده از قسمتی از روده (Intestinal vaginoplasty)
بیمار به جنسیت دختر تبدیل می گردد. این بیماران علی رغم شرایط عقیمی (Infertility) می توانند زندگی زناشوئی مناسب داشته باشند.
– بیمار دچار ابهام جنسی از نوع هرمافرودیسم حقیقی در صورتی که هر دو گوناد Ovotestis باشد، گونادکتومی انجام و به جنسیت دختر تبدیل می گردد. اگر در یک طرف گوناد دخترانه و در طرف مقابل گوناد پسرانه داشته باشد بر اساس خواست والدین و به شرط مناسب بودن شکل دستگاه تناسلی خارجی ، می توان به جنسیت مورد نظر با برداشتن گوناد و دستگاه تناسلی مخالف در آیند.