بررسی۱۰ ساله نتایج درمان بیماران دچار تومور ویلمز در بیمارستان کودکان حضرت علی اصغر (ع)

 (( بنام خدا ))

 

بررسی۱۰ ساله نتایج درمان بیماران دچار تومور ویلمز در بیمارستان کودکان حضرت علی اصغر (ع)

۱- دکتر صلاح الدین دلشاد ^*                                     ۳- دکتر خدیجه ارجمندی^**

۲- دکتر سید جواد نصیری^*                                       ۴- دکتر شهلا انصاری^**

مقدمه

تومور ویلمز شایعترین بدخیمی دوران کودکی و شایعترین تومور کلیه در کودکان است. با پیشرفت سریع شیمی درمانی و رادیوتراپی در دهه های اخیر و استفاده بموقع آن در درمان تومور ویلمز متعاقب نفرکتومی، به بالا رفتن پیش آگهی بیماران تا حدود ۸۵% منجر شده است. بی شک، تشخیص و درمان بیماران در مراحل اولیه نیز بدون نیاز به شیمی درمانی همراه با سورویوال قابل توجهی بوده است. استفاده از داروهای شیمی درمانی همچون vincristine در مراحل اولیه و Actinomycim D و Doxorubicin(Adriamycin) در مراحل پیشرفته بهمراه رادیوتراپی نقش بسزائی در طول عمل بیماران داشته است. کاهش فاصله زمانی بین بروز علایم و شروع درمان از یک سو و اقدام جراحی در مراحل اولیه بیماری، نیز می تواند در پیش آگهی بیمار تأثیر مثبت داشته باشد . رادیوتراپی علاوه بر نوع پیشرفته بیماری، بخصوص در متاستازهای لنفاوی و باقیماندن سلولهای تومور در محل عمل (postsurgical residual disease) بعنوان مکمل درمانی نقش مهمی ایفا می کند.

در حال حاضر سه نوع روش درمانی برای ویلمز در حال اجرا می باشد:

 ۱- بر اساس تشخیص imaging ، انجام نفرکتومی و متعاقب آن شروع شیمی درمانی و در صورت لزوم رادیوتراپی که توسط گروه NWTS توصیه شده است.

 ۲- انجام شیمی درمانی برای همه موارد و سپس نفرکتومی تأخیری که توسط گروه (International Society of Pediatric Oncology)SIOP توصیه شده.

۳- انجام تشخیص قطعی با استفاده از Needle biopsy و شروع شیمی درمانی قبل از نفرکتومی (در حال حاضر از این روش در سوئد و کانادا استفاده می شود) .(۱,۲,۳)

** فوق تخصص انکولوژی و هماتولوژی کودکان و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی ایران- بیمارستان کودکان حضرت علی اصغر (ع)

با توجه به اینکه imaging در ویلمز یک طرفه فقط تا ۹۵% و در دو طرفه تا ۹۳% دقت تشخیص بهمراه دارد، لذا تشخیص قطعی فقط با بررسی نسوج امکان پذیر است.(۱,۴) با استفاده از Doppler ultrasound، تشخیص تهاجم سلولهای تومور به عروق وریدی کلیه، V.Cava و R.Atrium، امکان پذیر می باشد. در موارد مشکوک، بررسی متاستاز احتمالی به ریه ها بوسیله Chest X Ray و سیتی اسکن ضروری است. علایم بالینی تومور ویلمز در اکثر موارد، بصورت توده شکمی بدون درد در ناحیه کلیه بوده که اکثراً بصورت اتفاقی توسط خانواده و یا پزشک معالج کشف می شود. بمقدار کمتر هماچوری، درد و بی قراری، کاهش وزن و بی اشتهائی، افزایش فشار خون و تب نیز ممکن است مشاهده شود. (۱,۴)هنوز برای شروع شیمی درمانی در مراحل اولیه بیماری اتفاق نظر وجود ندارد(۵).

در این بررسی، اطلاعات استخراج شده از پرونده های بیماران دچار تومور ویلمز مراجعه کننده به بیمارستان حضرت علی اصغر (ع) در ۱۰ سال اخیر مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. و با تماس با     خانواده های بیماران از آخرین وضعیت بیماران اطلاع حاصل گردید.

موارد و روشها:

از دیماه سال ۱۳۷۸ لغایت دیماه سال ۱۳۸۸ تعداد ۷۲ بیمار با تشخیص تومور ویلمز بستری و تحت درمان قرار گرفته است. ۳۸ مورد(۸/۵۲%) دختر و ۳۴ مورد (۲/۴۷%) پسر بودند. کمترین سن ۲ روز و بیشترین ۱۲۰ ماه (۱۰سال) با متوسط ۴۰ ماه (۴/۳سال) بوده است.

محل تومور در ۳۷ مورد (۴/۵۱%) در طرف راست و در ۳۱ مورد (۱/۴۳%) در طرف چپ قرار داشت و در ۳ (۲/۴%) مورد دو طرفه و در یک مورد نامشخص بود. از لحاظ علایم بالینی در ۶۵ مورد(۲۸/۹۰%) توده شکمی، ۱۶ مورد (۲۲/۲۲%) درد شکمی و بی قراری و در ۱۴ مورد (۴۲/۱۹%) هماچوری در ۲۳ مورد (۹۴/۳۱%) آنمی (هموگلوبین ۱۱ و کمتر در آزمایش خون)، در ۱۰ مورد (۸۹/۱۳%) دیزوری و در ۱۵ مورد (۸۳/۲۰%) کاهش وزن و بی اشتهائی و در ۳ مورد (۱۷/۴%) تب و در ۲ مورد (۸۷/۲%) فشار خون بالا دیده شد. تنگی نفس ناشی از متاستاز به ریه در ۱ مورد مشاهده شد. کشف بیماری در ۳۴ مورد (۲۲/۴۷%) توسط خانواده و در ۱۷ مورد(۶۱/۲۳%) توسط پزشک و در ۳ مورد (۱۷/۴%) بصورت اتفاقی صورت گرفته است. بیمارانی که بصورت اتفاقی کشف شدند یکی از آنان از بلندی افتاده و در معاینات پارگی کلیه داشته و دیگری بهنگام طناب بازی دچار تروما و هماچوری شده و سومین بیمار در سونوگرافی دوران جنینی تومور ویلمز تشخیص داده شده است. برای تشخیص قطعی بیماری در همه موارد از سونوگرافی استفاده شده و در ۵۸ مورد سیتی اسکن و در ۲ مورد MRI انجام گرفته است. برای همه بیماران Chest X Ray انجام گرفته است. در ۴۰ بیمار کمترین فاصله زمانی بین تشخیص و عمل جراحی ۱ روز و بیشترین زمان ۷۵ روز با متوسط ۱۴ روز بوده است. درمان جراحی شامل رادیکال نفرکتومی در یکطرفه ها و یک طرف رادیکال نفروکتومی و طرف مقابل پارشیل نفرکتومی در دو طرفه ها بوده است. در ۳۳ مورد(۳۳/۴۵%) نفرکتومی رادیکال چپ و برای ۳۸ بیمار (۷۸/۵۲%) نفرکتومی رادیکال راست و در هر کدام از دو بیمار دچار ویلمز دو طرفه نفرکتومی پارشیل (۱ راست و ۱ چپ) انجام گرفته است. در ۲ بیمار تهاجم سلولهای تومور بصورت ترومبوز بداخل ورید کلیوی و V.Cava مشاهده شده بود که تخلیه صورت گرفته است. فقط در ۲ بیمار (۷۸/۲%) شیمی درمانی قبل از عمل به استناد Needle biopsy و در ۵۶ مورد (۷۸/۷۷%) شروع شیمی درمانی بعد از عمل بوده است. در ۱۶ بیمار (۵۷/۲۸%) شیمی درمانی در همان روز و سریعاً متعاقب عمل شروع شده است. و در ۲۱ مورد(۵/۳۷%) در یکهفته متعاقب عمل و ۱۹ مورد(۹۳/۳۳%) شیمی درمانی پس از گذشت یکهفته از انجام عمل جراحی شروع شده است. در ۳۲ بیمار (۴۴/۴۴%) که         از لحاظ باتولوژی تومور پیشرفته با درگیری لنف نودها و یا متاستاز بوده است رادیوتراپی نیز انجام           گرفته است.

در بررسی هیستوپاتولوژی ۱۸ مورد (۲۵%) و stage I ، ۲۳ بیمار (۹۴/۳۱%) در stage II و ۱۳ مورد (۰۶/۱۸%) در stage III و ۳ مورد (۱۷/۴%) stage IV و در ۳ (۱۷/۴%) بیمار نوع دو طرفه پیشرفت تومور در یکی از کلیه ها در مرحله stage V بوده است. وضعیت بررسی هیستوپاتولوژی یکی از موارد دو طرفه مشخص نیست. از لحاظ بررسی ماهیت تومور در ۳۷ مورد Favorable و در ۱۴ بیمار Unfavorable و ۶ مورد Intermediate و در ۱۵ مورد غیر مشخص است.

نتایج:

به تناسب زمان عمل جراحی، حداقل زمان پیگیری بیماران ۱ ماه و حداکثر ۱۲۰ ماه بوده است در تماس تلفنی و یا معاینه متناوب، مشخص شد تعداد ۵۱ بیمار در قید حیات هستند. در یک بیمار، ۵/۴ ماه بعد از عمل دچار عود بیماری در محل عمل شده است. یک بیمار پس از نفرکتومی راست دچار ویلمز کلیه چپ شده است در یک بیمار ویلمز چپ متاستاز سرفمور چپ مشاهده شده است . یک بیمار بعلت متاستاز ریوی ۱ ماه بعد از عمل فوت کرده، و یک بیمار ۸ ماه بعد از عمل فوت نموده است. امکان برقراری ارتباط با ۱۹ بیمار میسّر نگردید. پیش آگهی در بیمارانی که سریعاً شیمی درمانی برای آنان شروع شد با بیمارانی که با تأخیر انجام گرفته فرق آنچنانی مشاهده نشد.

نتیجه گیری:

تشخیص و درمان سریع بیماران دچار تومور ویلمز بعلت پیشگیری از پیشرفت بیماری و پیدایش متاستاز، می تواند در پیش آگهی بیماران نقش بسزائی ایفا کند. در صورتیکه بیماری در مرحله I باشد درمان نفرکتومی بوده و نیاز به شیمی درمانی نداشته و از پیش آگهی خوبی برخوردار میباشد. اگر بیماری در مراحل پیشرفته stage III به بالا باشد در کنار شیمی درمانی رادیو تراپی نیز ضروری است. شروع سریع شیمی درمانی نقش آنچنان در پیش آگهی و طول عمل بیمار ندارد.

منابع:

 

۱- Spicer R D and Frank J D; Wilm’s tumor, from operative pediatric urology, Second edition,  chapter 21,churchill livingstone , 2002, 247-255.

۲-  King D R and Groner J I ; Renal neoplasms, pediatric surgery edited by Ashcraft et al, 3 rd edition , 2002, W. B. Saunders company, 859-874.

۳-  Biemann Othersen H J; Nephroblastoma, Pediatric Surgical Oncology, edited by Danniel M Hays , First edition, Harcourt Brace Jovanovich publishers,                      los angeles, 1990,139-149.

۴- King D R; Wilms tumor, pediatric surgery edited by Aschraft and Holder, 2 nd edition , W B Saunders company Philadelphia 1993,784-794.

۵- Ritchy ML and Shamberger RC ; Pediatric Urologic oncology, pediatric urology, 9 th . edition, edited  by Campbell and walsh , Saunders, Philadelphia ,2007, 3885 – ۳۸۹۸٫