![](https://mohkam.ir/wp-content/uploads/2018/09/shakhes-fecal_incontinence.jpg)
![](https://mohkam.ir/wp-content/uploads/2018/09/shakhes-fecal_incontinence.jpg)
(( به نام خدا ))
پروتکل بی اختیاری مدفوع در کودکان
A Guideline for children with fecal incontinence
( قابل استفاده برای متخصصین کودکان و جراحان کودکان )
تعریف : بی اختیاری مدفوع به حالتی گفته می شود که کودک قادر به کنترل مدفوع نبوده بدون اختیار خارج شود. بی اختیاری مدفوع ۳درجه دارد که شامل
- درجه شدید : قادر به کنترل مدفوع سفت نیست
- درجه متوسط : قادر به کنترل مدفوع شل نیست
- درجه ضعیف : بیمار قادر به کنترل گاز نبوده و یا گاه گاه زیر خودرا کثیف میکند
مقدمه : کودکان می بایست پس از سن ۲ سالگی و حداکثر ۳ سالگی قادر به کنترل مدفوع خود باشند .
۳-۱% کودکان در ۴ سالگی از بی اختیاری مدفوع رنج می برند . این رقم در ترکیه ۲/۲% و در آلمان ۵/۳%
می باشد . در سن ۵ سالگی این رقم به ۲/۲% ودر سن ۶ سالگی به ۱/۱% کاهش می یابد .
علل بی اختیاری مدفوع : علل بی اختیاری مدفوع در کودکان طیف وسیعی دارد که شایعترین آنه یبوست درمان نشده می باشد . یبوست عامل بیش از ۹۰% بی اختیاری های مدفوع در کودکان و در گروه عوامل funchonal قرار میگیرد .بی اختیاری مدفوع ناشی از اختلالات عضوی و عصبی بعنوان عوامل عضوی یا organic می باشند . عوامل psychologic قرار می گیرند . بطور کلی و به تناسب شیوع عوامل زمینه ساز در بی اختیاری مدفوع در کودکان بشرح زیر می باشد :
۱) یبوست ( constipation )
۲) عدم آموزش (( training
۳) مشکلات خانوادگی ( familial problems )
۴) روحی و روانی ( ( psychologic
۵) عقب ماندگی ذهنی ( mental retardation )
۶) عصبی ( neurologic )
۷) نقص عضلانی ( anatomic )
نحوه ارزیابی بیمار دچار بی اختیاری مدفوع :
۱- شرح حال : در شرح حال در صورتیکه به یکی یا بیشتر از سئوالات زیر پاسخ مثبت داده شود باید مورد توجه قرار گیرد :
_ آیا در نوزادی ، دفع مکونیوم تا پس از ۲۴ ساعت اول زندگی به تأخیر افتاده است؟
_ آیا یبوست قبل از سن ۳سالگی داشته است ؟
_ آیا بی اختیاری مدفوع بدون علایم یبوست ؟
_ آیا بی اختیاری مدفوع شبانه دارد ؟
_ آیا در طول روز شورت خودرا کثیف می کند ؟
_ آیا سابقه عمل های جراحی برای فیستول پری آنال ، فیشرآنال ، هیرشپرونگ ، مقعد بسته ، آنوس قدامی و ترومای مقعد داشته است ؟
_ آیا سابقه اسهال داشته است ؟
۲- درجه بندی بی اختیاری مدفوع در کودکان؛ جهت ارزیابی شدت بی اختیاری
درجه بندی براساس جدول زیر قابل تنظیم لست :
درجه |
نوع دفع زمان |
هیچگاه |
بطور نادر |
بعضی وقت ها |
غالب اوقات |
همیشه |
۱ |
مدفوع سفت solid |
– |
۱ |
۲ |
۳ |
۴ |
۲ |
مدفوع شل Liquid |
– |
۱ |
۲ |
۳ |
۴ |
۳ |
باد Gas |
– |
۱ |
۲ |
۳ |
۴ |
۴ |
کثیف کردن لباس زیر Soiling |
– |
۱ |
۲ |
۳ |
۴ |
۳- معاینات : برای ارزیابی بیمار انجام معاینات زیر بسیار مفید است :
_ بررسی افزایش قد و وزن
_ لمس شکم بررسی وجود فکالیت های سفت در روده ها
_ بررسی مقعد از نظر فیشر آنال ، اتساع ، تنگی و جابجایی
_ بررسی حسی رفلکس مقعد ( Ano _ cutaneous reflex )
_ توشه رکتال جهت بررسی تونیسیته اسفنکتر مقعد و وجود توده های مدفوعی
( Fecal impaction )
۴- آزمایشات ضروری : آزمایشات و بررسی های پاراکلینیکی زیر در ارزیابی علت بی اختیاری مدفوع کمک موثری می نماید .
_ مانومتری آنورکتال جهت تشخیص هیرشپرونگ
_ EMG عضلات اسفنکر آنال ولواتورها و عصب پودنگال جهت ارزیابی عصب گیری عضلات و تمامیت اسفنکتر آنال
_ سونوگرافی اندرآنال جهت بررسی عضلات اسفنکترآنال
_ MRI جهت بررسی عضلات اسفنکترآنال
_ بررسی زیر بیهوشی با دستگاهMuscle stimulator جهت بررسی انقباض عضلانی عضلات اسفنکترآنال و لواتورها
۵- تکمیل فرم ارزیابی بی اختیاری مدفوع در کودکان براساس فرم پیوست و ارزیابی بیمار تا نحوه درمان مشخص گردد
فرم ارزیابی بیماران دچار بی اختیاری مدفوع
۱ – پس از تولد دفع مکوینوح در ۲۴ ساعت اول زندگی داشته نداشته
در صورتیکه کنترل مدفوع و ادرار مدنظر است :
کنترل ادرار در روز دارد ندارد در شب دارد ندارد
کنترل مدفوع در روز دارد ندارد در شب دارد ندارد
۲ – آیا کودک بمدت ۶ماه آموزش دستشویی برای دفع دیده است ؟
بله خیر از تاریخ …………………… تا تاریخ ………………..
۳ – بی اختیاری مدفوع کودک در ماه های گذشته چگونه بوده است ؟
الف ) ۴-۱ بار در ماه
ب ) ۳-۲ بار در هفته
ج ) ۶-۴ بار در هفته
د ) همه روزه
هـ) چندین بار در روز
۴ – در چه ساعاتی از روز کودک دچار بی اختیاری مدفوع می گردد ؟
- صبح ها
- بعد از مدرسه
- ساعات مشخصی ندارد
- شب ها
- شب و روز
۵ – وضعیت مدفوع کودک چگونه است ؟ توضیح دهید
الف) معمولا شل و بمقادیر کم
ب) قوام و مقدار طبیعی دارد
ج) سفت و با حجم زیاد
۶ – آیا کودک به هنگام اجابت مزاج درد دارد؟
بله خیر
۷ – آیا کودک از درد معده ( ناحیه پیگاتر ) حداقل ۴ بار در هفته شاکی می باشد ؟
بله خیر
۸ – آیا کودک احساس مدفوع می کند ؟ ( احساس دستشویی )
بله خیر
۹ – آیا کودک به دلخواه خود به دستشویی می رود ؟
بله خیر
۱۰ – آیا روزی است هر بار کودک را برای رفتن به دستشویی یادآوری نمایید؟
بله خیر
۱۱ – آیا اشتهای کودک خوب است ؟
بله خیر
۱۲ – آیا کودک همه روزه میوه و سبزیجات و نان مصرف میکند؟
بله خیر
۱۳ – آیا کودک از دوران شیرخوارگی حساسیت ( آلرژی ) غذایی داشته است ؟
بله خیر
۱۴ – آیا کودک داروی خاصی مصرف میکند ؟
بله خیر چه نوع ؟
۱۵ – آیا سابقه عمل جراحی شکمی در نوزادی و شیرخوارگی داشته است ؟
الف) انسداد روده بله خیر نوع آن :
ب) هیرشپرونگ بله خیر نوع آن :
ج) تومور روده بله خیر نوع آن :
د ) تروما بله خیر نوع آن :
۱۶ – آیا سابقه عمل جراحی روی مقعد داشته است ؟
الف) مقعد بسته
بله خیر نوع عمل : ب) فیستول
ج) فیشرآنال
د) تروما
۱۷ – نحوه برخورد خانواده با بی اختیاری مدفوع ایشان :
۱۸ – نحوه برخورد در مدرسه با بی اختیاری مدفوع ایشان :
۱۹ – تا بحال چه تلاش هایی جهت حل مشکل ایشان نموده اید ؟
۲۰ – چه آزمایشاتی انجام گرفته است ؟
۲۱ – چه داروهایی برای درمان بی اختیاری تجویز شده است ؟
- ۲۲٫ درمان
- در صورتیکه سابقه اسهال داشته باشد، بررسی علت آن و درمان داروئی شروع شود
- در صورتیکه مشکلات خانوادگی ( اختلافات والدین ) و مسائل روحی و روانی دارد به متخصص روانپزشک معرفی شود
- در صورتیکه سابقه یبوست داشته و پاسخ سئوال ۱ مثبت و پاسخ سئوال ۲ منفی و پاسخ سئوال ۳ گزینه الف باشد و همچنین سابقه یبوست در خانواده داشته باشد ، درمان یبوست به روش های مختلف باید صورت گیرد . مصرف انواع سبزیجات ، میوه ، آب و مایعات ( جمعا ۱-۲/۱ لیتر در روز )
- درصورتیکه پاسخ سئوال ۲ منفی باشد آموزش دستشویی داده شود. باید ۳بار در روز حداقل به مدت ۱۵ دقیقه به دستشویی برود
- در صورتیکه در ساعات روز دچار بی اختیاری باشد اما در شب بی اختیار نباشد نیاز به مشاوره روانشناس دارد
- در صورتیکه بی اختیاری در ساعات شب است مسائل نوروژنیک مطرح است
- در صورتیکه بی اختیاری در همه ساعات روز و شب رخ می دهد مسئله جدی است و باید موردارزیابی و درمان قرار گیرد
- در صورتیکه نوع و حجم مدفوع شل و بمقدار کم باشد ( سئوال۵ پاسخ بله ، الف ) احتمال Fecal Impartion مطرح است و باید مورد ارزیابی و تخلیه مدفوع سفت صورت گیرد .
- در صورتیکه پاسخ سئوال ۵ بند بـــ ، مثبت باشد ، احتمال اختلال عصبی و عضلانی اسفنکتر آنال مطرح است و باید مورد ارزیابی با …………………………………….. انجام گیرد
- در صورتی که پاسخ سئوال ۵ بند ج مثبت باشد احتمال هیرشپرونگ مطرح بوده و باید مورد ارزیابی با مانومتری و در صورت تأیید با بیوسپی انجام گیرد .
- در صورتی که پاسخ سئوال ۶ مثبت باشد احتمال بیماری های مقعد ( فیشرآنال « شقاق »، فیستول ، تنگی …….. ) مطرح بوده و لازم است مورد بررسی و درمان قرارگیرد
- در صورتی که کودک از درد های ناحیه اپیگاستر شکم شاکی باشد بررسی از نظر IBD لازم است
- در صورتی که پاسخ سئوال ۸ مثبت باشد مشکل عصبی منتفی بوده و عضلات اسفنکتر آنال می بایست ارزیابی و بررسی گردد
- در صورتی که پاسخ سئوالات ۹و۱۰ منفی باشد آموزش مداوم برای کودک لازم است
- در صورتی که اشتهای کودک خوب باشد ( پاسخ مثبت به سئوال ۱ ) نشاندهنده نداشتن یبوست و ………………….. بوده است و لازم است بررسی جدی صورت گیرد
- در صورتی که پاسخ سئوال ۱۲ منفی باشد و پاسخ سئوال ۵ گزینه ج و پاسخ سئوال ۱۱ گزینه الف ، به احتمال زیاد بی اختیاری ناشی از یبوست بوده و باید رژیم غذایی تغییریابد و مصرف سبزیجات و میوه در اولویت قرارگیرد . همچنین مصرف مایعات در طول روز باید تأکید شود
- در صورتی که پاسخ های سئوالات۱۳و۱۴ مثبت باشد، توسط متخصصین گوارش اطفال تحت درمان قرار گیرد
- در صورتی که پاسخ به سئوال ۱۵ بند الف مثبت باشد احتمال دارد بی اختیاری ناشی از یبوست باشد و بررسی از نظر CF توصیه می شود
- در صورتیکه پاسخ به سئوال ۱ منفی و سئوال ۱۵ بند ب مثبت باشد و نوع عمل بوده احتمال آسیب دیدگی عضلات اسفنکترآنال مطرح است و می بایست از آن جهت برسی و درمان شود
- در صورتی که پاسخ سئوال ۱۵بند ج مثبت باشد و نوع عمل …………….. باشد ،احتمال آسیب دیدگی اعصاب مطرح است و لازم است از آن جهت بررسی و درمان مناسب انتخاب شود
- در صورتی که پاسخ به سئوال ۱۵ بند ج مثبت باشد احتمال بی اختیاری ثانویه به یبوست ناشی از چسبندگی ها مطرح است و بررسی ترانزیست روده توصیه می شود
- در صورتی که پاسخ به سئوال ۱۶ بند الف مثبت باشد احتمالات زیر مطرح است :
الف- ناقص بسته شدن حلقه اسفنکتر آنال
ب – جابجایی کامل رکتوم و اسفنکتر آنال
ج – اختلال مادرزادی عصب گیری عضلات کف لگن
د – آژنزی عضلات اسفنکتر آنال
بررسی های ضروری و نحوه درمان در رابطه با بند ۲۲
الف) انجام EmG و سپس ……………………………………… و یا بررسی با استیمولاتور زیر بیهوشی جهت تعیین محل نقص (Defect ) عضلانی اسفنکتر آنال و انجام ترمیم ( اسفنکتر و پلاستی )
ب ) انجام EMG و سپس ………………………………. و یا بررسی با استیمولاتور زیر بیهوشی جهت تأیید تشخیص و انجام عمل جراحی ………………………… ( آنورکتوپلاستی مجدد )
ج ) انجام EMG عصب پودندال و در صورت تأیید درمان با عمل ACE ( Antegrade colonie ……… )
د ) انجام بررسی با EMG و سپس ………………………….. و MRi و یا بررسی با استیمولاتور زیر بیهوشی و در صورت تأیید تشخیص انجام عمل ACE و یا کلستومی دائمی ودر آینده می توان از عمل Dynamic Gra………… بهره جست
- در صورتی که پاسخ به سئوال ۱۶ بند های ب و ج مثبت باشد می تواند عامل پیدایش یبوست بعلت نگهداری مدفوع توسط کودک برای جلوگیری از درد ناحیه مقعد باشد . این یبوست به دوز زمان به …………………………… تبدیل و خود عامل ……………………………… ( بی اختیاری ) می گردد . با درمان فیستول و فیشر می توان یبوست را از بین برد و در نتیجه تجمع مدفوع و بی اختیاری ناشی از آن نیز بهبود می یابد
- در صورتی که پاسخ به سئوال ۱۶ بند د مثبت باشد بررسی های گفته شده در بند ۲۲ لازم الاجراء می باشد
- در صورتی که پاسخ سئوالات ۱۷ و۱۸ نشاندهنده رفتار های غیرمسئولانه با کودک باشد آموزش خانواده و محیط مدرسه در خصوص مشکل کودک ضروری است و در صورت لزوم کودک تحت مرلقبت های یک روانشناس قرار گیرد
- پاسخ به سئوالات ۱۹ تا ۲۱ کمک می کند تا کارهای انجام نگرفته توسط پزشک معالج انجام گیرد